SECRETARÍA DE EDUACIÓN Y CULTURASECRETARÍA DE SALUD BRIGADA DE APOYO PARA LA PREVENCIÓN DE LA INFLUENZA HUMANA 

 Instrumento diagnóstico de seguridad escolar para la recepción de alumnos en los centros escolares.

 NOMBRE DEL ALUMNO: _____________________________________________

GRADO Y SECCIÓN: ________________________________________________

ESCUELA:  ____________________________ Z.E. ________________________

LOCALIDAD: ___________________________ MUNICIPIO: _________________ 

Registro de informaciónSr. y/o Sra. Padre y Madre de Familia, por la seguridad de su(s) hijo(s) requerimos que nos proporcione la siguiente información.

 Si usted ha contestado positivamente alguna de estas preguntas, es necesario acudir a su médico o al Centro de Salud más cercano, con el propósito de brindarle acción respectiva.  

Comentarios generales:

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                    Firma del padre o tutor                   Firma del representante de la escuela